Anamnesi

Disturbi di salute generale : 

                                               Allergie            

                                               Epatopatie       

                                               Cardiopatie      

                                               Nefropatie        

                                               Iperglicemie      

                                               Neuropatie        

                                               Malattie infettive

                                               Vasculopatie     

                                               Endocrinopatie  

                                               Emopatie             

Eventuali terapie farmacologiche in corso :     si       no  

Particolari abitudini alimentari :     si      no   

Fumatore :                                            Si                 No

                               Modico           Regolare                 Accanito

                                           Anamnesi sintomatica

Eta' della comparsa dei primi sintomi :

     5-10 anni      10-20      20-30      30-40      40-50  

Ha subito la perdita di denti a causa delle carie ?   si      no  

Quali di questi sintomi compaiono con frequenza :

   sensibilita' caldo/freddo      dolore alla masticazione  

   comparsa improvvisa di dolore acuto      nevralgie non localizzate  

   dolore pulsante      ascesso  

Come definirebbe la sua igiene domiciliare ?

     scarsa        appena sufficiente        buona        ottima  

Quale di questi strumenti possiede ed usa ?

     spazzolino        filo interdentale        idropulsore        spazzolino elettrico  

     scovolino        superfloss        collutorio  

Quando lava i denti ?

     dopo colazione        dopo pranzo        dopo merenda        dopo cena  

Quanti pasti fa al giorno :   uno      due      tre      quattro      

Tra un pasto e l'altro mangia qualcosa ?   si      no  

Se si cosa preferisce mangiare tra i pasti ?   

    caramelle      chewing-gum      cioccolata      dolci  

Con che frequenza fa delle visite di controllo :

     ogni 4 mesi        ogni 6 mesi         ogni 12 mesi        ogni 18 mesi  

     ogni 24 mesi        quando capita         quando ho dolore         mai                                                                                                                                                                  

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